Annotation

The research of clinical, laboratory and intraoperation factors was made in 50 patients with the colorectal cancer and surgical sepsis. The method of severity level estimation of condition of the patients with the surgical sepsis was worked out based on the obtained data. At each patient with the surgical sepsis verified at receipt, during dynamic supervision and treatment are defined clinical, intraoperation and laboratory factors.

Похожие темы

Текст

научной работы на тему ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ С КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ХИРУРГИЧЕСКИМ СЕПСИСОМ . Научная статья по специальности МЕДИЦИНА И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

УДК 616.94 - 089

В.В. Гребенюк А.А. Назаров И.В. Чумаченко 2

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ С КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ХИРУРГИЧЕСКИМ СЕПСИСОМ

1 Амурская государственная медицинская академия (Благовещенск) 2 301 Окружной военный клинический госпиталь Дальневосточного округа Минобороны России

(Благовещенск)

У 50 больных с колоректальным раком, осложненным тяжелым хирургическим сепсисом, проведено исследование клинико-иммунологических, лабораторных и интраоперационных факторов, коррелирующих со степенью тяжести, их состояния. Полученные данные легли, в основу разработанного способа прогнозирования, вероятности, детального исхода у больных с хирургическим, сепсисом. Ключевые слова: хирургический сепсис, колоректальный рак, степень тяжести состояния

METHOD OF SEVERITY LEVEL ESTIMATION OF STATUS OF PATIENTS WITH COLORECTAL CANCER AND SURGICAL SEPSIS

V.V. Grebenyuk A.A. Nazarov I.V. Chumachenko 2

1 Amur State Medical Academy, Blagoveshchensk

2 301 Okrug Military Clinical Hospital of Far-Eastern Okrug, Blagoveshchensk

The research of clinical, laboratory and intraoperation factors was made in 50 patients with the colorectal cancer and surgical sepsis. The method, of severity level estimation of condition of the patients with the surgical sepsis was worked out based, on the obtained, data. At each patient with the surgical sepsis verified at receipt, during dynamic supervision, and. treatment are defined, clinical, intraoperation and laboratory factors.

Key words: surgical sepsis, colorectal cancer, severity level

Объективизация оценки тяжести состояния больных, в том числе и с хирургическим сепсисом, является краеугольным камнем современной хирургии [1, 2]. На сегодняшний день как в России, так за рубежом создано значительное количество систем и шкал определения степени тяжести состояния больных, однако больным с хирургическим сепсисом уделено недостаточно внимания.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Изучены непосредственные результаты комплексного клинико-лабораторного обследования у 50 пациентов с колоректальным раком III — IV стадии, осложненным тяжелым хирургическим сепсисом, при этом у 10 больных с лапаростомами. Все больные принадлежали к возрастной группе от 56 до 78 лет и имели сопутствующую патологию сердечно-сосудистой и дыхательной систем в сочетании, в большинстве наблюдений, с сахарным диабетом.

Всем больным проводилась интенсивная терапия и хирургическое лечение, согласно современным рекомендациям по лечению сепсиса. На ряду со стандартным комплексом лечебнодиагностических мероприятий, проводилось иммунологическое исследование: определение популяций и субпопуляций иммунокомпетентных клеток с помощью моноклональных антител к поверхностным дифференцировочным антигенам методом непрямой иммунофлюоресценции, при этом использовали анти-СD-моноклональные антитела и флюоресцентную метку — ФИТЦ-меченные анти-мышиные антитела ООО «Сор-

бент». Иммуноглобулины и цитокины сыворотки крови (провоспалительные: ФНО-а, ИЛ—2, ИЛ — 8, интерферона-у противовоспалительные: ИЛ—1 RA, ИЛ — 4, ИЛ —10) сыворотки крови определяли методом ИФА с помощью наборов реагентов ЗАО «Вектор-Бест». Количественную оценку наблюдавшихся у больных тревожных и депрессивных расстройств осуществляли по шкале Цунга (ZungW.K. 1980).

Все показатели были проверены на нормальность согласно критериям Колмогорова — Смирнова, Лиллиефорса, Шапиро — Уилкса. Определяли относительный риск летального исхода (ОР) как отношение количества умерших пациентов к количеству выживших [3]. Статистическая обработка проводилась при помощи программы STATISTICA 6.0 Гог Windows. Уровень значимости Р был принят равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенных дисперсионного и корреляционного анализов, мы отобрали 21 клинический, лабораторный и интраопераци-онный показатель. В зависимости от степени изменения этих показателей сформированы три группы пациентов. В каждой группе рассчитан относительный риск летального исхода, в первой группе пациентов он составил 0,3 (30 %), во второй — 0,6 (60 %), в третьей — 0,9 (90 %). На основе полученных данных был разработан способ прогнозирования вероятности летального исхода у больных с хирургическим сепсисом (табл. 1) [4]. В представленной системе величина относитель-

П11 I I I I III IП11 I I I I I I

Таблица 1

Способ прогнозирования вероятности летального исхода у больных с хирургическим сепсисом

Факторы риска прогрессирования абдоминального сепсиса I степень тяжести состояния больных II степень тяжести состояния больных III степень тяжести состояния больных

Относительный риск летального исхода от 10 до 30 % Относительный риск летального исхода от 31 до 60 % Относительный риск летального исхода от 61 до 90 %

Возраст Старше 65 лет % Старше 65 лет % Старше 65 лет %

1,7 1,7 1,7

АД Артериальная гипертензия (АДсист 150 мм рт. ст.) или артериальная гипотензия (АДсист 90 мм рт. ст.) 1,7 Артериальная гипертензия (АДсист 150 мм рт. ст.) или артериальная гипотензия (АДсист 90 мм рт. ст.) 1,7 Артериальная гипертензия (АДсист 150 мм рт. ст.) или артериальная гипотензия (АДсист 90 мм рт. ст.) 1,7

Г иперфибриногенемия + 1,7 + 1,7 + 1,7

Протеинурия + 1,7 + 1,7 + 1,7

Лейкоцитурия + 1,7 + 1,7 + 1,7

Снижение гематокрита, % До 30 1,7 26-29 3,2 25 4,76

Лейкоцитоз, *109/л До 11 1,7 12-20 3,2 20 4,76

Юные нейтрофилы в периферической крови, % 1 % 1,7 1 % 3,2 1 % 3,2

Повышение СОЭ, мм/ч До 30 1,7 30 3,2 30 3,2

CD4+/CD8+ 2:1 1,7 2-1,5:1 3,2 1,5:1 4,76

Изменение психического статуса (по шкале W.K. Zung, 1980) От 51 до 59 баллов 1,7 От 60 до 69 баллов 3,2 Выше 70 баллов 4,76

Высокий уровень РА ИЛ-1, пг/мл 2000-2500 пг/мл 1,7 2500-3000 пг/мл 3,2 3000пг/мл 4,76

Анемия + 3,2 + 3,2

П/я или с/я СДВИГ, % П/я до 20 % или с/я 73-80 % 3,2 П/я 20 % или с/я 80 % 4,76

Гипергликемия, ммоль/л До 15 3,2 15 4,76

Лимфоцитопения, % 10-15 3,2 10 4,76

Гематурия Микрогематурия 3,2 Макрогематурия 4,76

Изменение процессов проводимости по ЭКГ Замедление процессов проводимости 3,2 Блокада ножек пучка Гиса 4,76

Миелоциты в периферической крови + 4,76

Интраоперационные факторы 1. парапанкреатический абсцесс 2. забрюшинная флегмона 3. гнойный холангит 4. разлитой гнойный перитонит 4,76

Г ипербилирубинемия 22 мкмоль/л 4,76

ного риска летального исхода 10 %, была принята нами как минимальная летальность у больных с хирургическим сепсисом.

Способ осуществлялся следующим образом. У каждого больного с хирургическим сепсисом, верифицированным при поступлении на основании клинических и лабораторных данных согласно стандартам классификации, диагностики и лечения хирургического сепсиса, в ходе динамического наблюдения и лечения последовательно определяли клинические, интраоперационные и лабораторные показатели по таблице, при этом в зависимости от сочетания и значений факторов верифицировали относительный риск наступления летального исхода (от 10 до 90 %), исходя из которого диагно-

стировали степень тяжести состояния больных (I - III ст.).

Проведена оценка практической значимости предложенного способа оценки степени тяжести состояния больных в клинике у 50 пациентов с тяжелым хирургическим сепсисом. Сочетание значений исследуемых показателей у 12 пациентов соответствовало I степени тяжести состояния по предложенной системе, у всех больных данной группы в течении 20 суток наступило выздоровление. У 20 пациентов сочетание значений исследуемых показателей соответствовало II степени тяжести состояния, у данной группы пациентов выздоровление наступило в течение 28 ± 2,6 суток. У 18 пациентов заболевание закончилось летальным

ПІІІІІІІІІТ1 ПІ ІІІІІ

исходом, сочетание значений исследуемых показателей в этой группе соответствовало III степени тяжести состояния.

ВЫВОДЫ

1. Способ определения степени тяжести состояния больных с хирургическим сепсисом показал его высокую диагностическую информативность у больных с колоректальным раком, что позволило обосновать разработку тактики хирургического лечения у данной категории больных.

2. В результате разработанного подхода к диагностике и лечению больных с колоректальным раком, осложненным хирургическим сепсисом оптимизирован процесс оценки тяжести состояния данной категории пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Звягин А.А. Слепнев С.Ю. Интенсивная терапия хирургического сепсиса // Хирургия. — 1999. - № 10. - С. 16-20.

2. Лебедев Н.В. Климов А.Е. Системы оценок тяжести сепсиса и эндогенной интоксикации // Хирургия. - 2006. - № 5. - С. 53-56.

3. Сергиенко В.И. Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. -М. ГЭОТАР «Медицина», 2000. - 256 с.

4. Способ прогнозирования вероятности летального исхода у больных с хирургическим сепсисом: пат. 2385150 Рос. Федерация: МПК А61В 5/0402, G01N 33/48 / Гребенюк В.В. Юсан Н.В. Назаров А.А. Макарова Г.А. - № 2008144265/14 заявл. 07.11.2008 опубл. 27.03.2010, Бюл. № 9 - 1 с.

Сведения об авторах

Гребенюк Вячеслав Владимирович - доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии Амурской государственной медицинской академии (675000, г Благовещенск, ул. Горького, 95 тел. 8 (4162) 52-84-88, сот. тел. 8 (924) 673-91-54 e-mail: vvgrebenyuk@yandex.ru)

Назаров Анатолий Анатольевич - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской хирургии Амурской государственной медицинской академии (675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95 тел. 8 (4162) 52-84-88, 8 (914) 56547-77 e-mail: anat-nazarov@yandex.ru)

Чумаченко Игорь Васильевич - начальник хирургического отделения 301 Окружного военного клинического госпиталя Дальневосточного округа Минобороны России (г. Благовещенск, городок 1, ДОС 1 тел. 8 (416) 253-44-49, 8 (914) 596-8406 e-mail: hirurgig@mail.ru)

ПІ I I I I Ill I nil II II I I

КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПАНАТОМИИ

Кафедра оперативной хирургии и топанатомии

Адрес: 675000

Амурская область, г. Благовещенск, ул. Горького 103

Кафедра базируется на 3-м этаже морфологического корпуса академии.

Общая площадь кафедры – 534 м2

Кафедра располагает 4-мя учебно-методическими комнатами, анатомическим музеем, операционным блоком (предоперационная, операционная и комната для подготовки животных), двумя секционными залами, кабинетами заведующего, профессора, доцентов, ассистентской, лаборантской, комнатой для хранения халатов и материальной комнатами

Занятия проводятся на 3-4 курсах (VI-VII семестры). Экзамен – VII семестр

ФГОС – топографическая анатомия и оперативная хирургия -  На 2-3 курсах IV-V семестры. Экзамен – V семестр.

Учебно-материальная база кафедры

Кафедра занимает третий этаж морфологического корпуса и имеет 4 тематических учебных комнаты, 2 учебных и 1 экспериментальную операционную, 1 учебно-методическую комнату для самоподготовки студентов.

• аппаратами для наркоза «Полинаркон», «РО-2», электрокардиографом, аппаратом для измерения скорости тканевого кровотока ЭЛКАР, бестеневыми операционными светильниками. передвижными  операционными лампами
• электрифицированными тренажерами в количестве 16 шт
• учебными стендами с хирургическим инструментарием - 5 шт
• тренажером для отработки основ реанимации «ВИТИМом» - 1 шт.

Коллективом кафедры издано  11 учебно - методических пособий объёмом 35 п.л.

Кафедра располагает музеем с 215 влажными учебными препаратами, 25 цветными учебными кинофильмами. Банк лекций в количестве 16, по всем темам практических занятий и лекций имеются диапозитивы и микрофильмы.

Марущенко Григорий Николаевич  - заведующий кафедрой, д.м.н. профессор 

Г.Н. Марущенко родился с 1941 г. С 1956 г. закончив 7 классов, поступил в Шимановское железнодорожное училище, которое окончил в 1958 году. В течение трех лет (по 1961 г.) работал там же слесарем по ремонту вагонов, одновременно учился в вечерней школе, которую окончил в 1961 году. В этом же году поступил и в 1967 году с отличием закончил Благовещенский Государственный медицинский институт. С 1967 по 1968 год работал ассистентом кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии БГМИ. С 1968 по 1970 год учился в целевой аспирантуре при Воронежском медицинском институте. В 1970 году защитил кандидатскую диссертацию и вернулся работать на кафедру оперативной хирургии и топографической анатомии Благовещенского мединститута ассистентом, старшим преподавателем, а с 1973 года избран доцентом этой же кафедры. В должности доцента работал по 1979 год. С 1979 по 1984 год работал старшим научным сотрудником Проблемной лаборатории Вспомогательного кровообращения БГМИ, выполнил докторскую диссертацию, которую защитил в 1983 году, утвержден в 1984 году и с сентября 1984 года избран заведующим кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии БГМИ, Заведует кафедрой по настоящее время. В 1985 году утвержден в ученом звании профессора этой же кафедры. Имеет 175 научных работ.

Гребенюк Вячеслав Владимирович  - д.м.н. профессор.

В.В. Гребенюк окончил лечебный факультет Амурской государственной медицинской академии (АГМА) в 1997 году. С 1.09.97 г. по 1.07.99 г. прошел обучение в клинической ординатуре по хирургии на базе кафедры факультетской хирургии с курсом урологии АГМА. 9.02.2000 г. принят на должность ассистента кафедры факультетской хирургии с курсом  урологии АГМА.

21.09.01 защитил кандидатскую диссертацию по теме: «Прогнозирование и профилактика гнойно-воспалительных осложнений после холецистэктомии у больных острым калькулезным холециститом в пожилом и старческом   возрасте». 2.11.01 диссертация утверждена ВАК.

10.06.10 защитил докторскую диссертацию по теме: «Диагностика,       прогнозирование и тактика хирургического лечения билиарного сепсиса». 12.11.10 диссертация утверждена ВАК.

20.04. утвержден в должности профессора кафедры факультетской хирургии с курсом урологии ГОУ ВПО АГМА. В г прошел аттестацию и конкурс на должность доцента кафедры факультетской хирургии Северо-Западного Государственного Медицинского университета имени И.И. Мечникова. 02.07.12 принят на должность профессора кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО Амурская ГМА.

Пискун Сергей Иванович  - к.м.н. доцент.

Окончив в 1976 г среднюю школу в г.Благовещенск поступил в БГМИ и в 1982 закончил его. Обучение в институте с 1976 по 1982 совмещал с работой на кафедре топанатомии в качестве лаборанта. С 1982 по 1985 год обучался в аспирантуре при кафедре в БГМИ. В 1987 успешно защитился в Ярославле. С 1985 года работает на кафедре топанатомии АГМА. С 1992 года работает на этой кафедре в качестве доцента. Имеет более 70 научных и учебно-методических печатных работ.

Сергиенко Анатолий  Васильевич – к.м.н. доцент.

После окончания средней школы с. Березовка Амурской области в 1964 году поступил в БГМИ (Благовещенский мединститут) и в 1970 г окончил его. В 1970 г был принят ассистентом кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии. В 1972 г поступил в очную аспирантуру при 2-м МОЛГМИ. За время обучения в аспирантуре подготовил и в 1975 году успешно защитил диссертацию на тему «Парентеральное питание при обширных резекциях толстой кишки». С 1975 года по настоящее время работает на кафедре топанатомии и оперативной хирургии АГМА

Ветров  Игорь Викторович  - ассистент. 

После окончания средней школы с 1982 по 1988 обучался в БГМИ. В 1988 г принят на должность ассистента кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии. Закончил заочную аспирантуру. Опубликовал более 50 научных и учебно-методических работ.

Источники: http://cyberleninka.ru/article/n/opredelenie-stepeni-tyazhesti-sostoyaniya-bolnyh-s-kolorektalnym-rakom-oslozhnennym-hirurgicheskim-sepsisom, http://www.amursma.ru/kafedry/oper_hirurg1.html